Deklaracja Adopcji Serca

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W ADOPCJI SERCA

Imię i nazwisko

Nazwa firmy / instytucji / szkoły

Adres

Telefon

E-mail

Zobowiązuję się do adopcji na odległość dziecka z kraju misyjnego na okres:
1 roku
lat

Deklaruję wpłatę rocznej sumy 720 zł dzielonej w ratach:
raz na rok
raz na pół roku
raz na kwartał
raz na miesiąc

Bank Pekao S.A. I Oddział w Krośnie
58 1240 2311 1111 0000 3881 7069

Zgromadzenie Sióstr Misjonarek św. Piotra Klawera
ul. Łukasiewicza 62
38-400 KROSNO

W przypadku zamiaru wycofania się z Adopcji Serca przed upływem zadeklarowanego okresu, wcześniej poinformuję o tym siostry klawerianki.

Miejscowość i data

Podpis